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作者：趙文玲，張文勝，四川大學華西醫學院較大的乳腺手術可分為兩類，一類是乳腺切除術，如乳腺癌根治術；另一類是乳腺成形術，如隆胸手術。由于手術切口大、損傷重，大部分患者會遭受中度至重度疼痛，加之患者心理壓力的增大，對生活質量要求的提高，改善術后疼痛已然成為乳腺外科醫師和麻醉科醫師越來越關注的問題。近年來，乳腺手術術后鎮痛方式已有多種嘗試，但目前國內臨床上普遍運用的仍是PCIA，即以阿片類藥物為主的靜脈鎮痛方式。阿片類藥物能達到較好的鎮痛效果，但可導致惡心、嘔吐、腸梗阻、瘙癢、尿潴留、頭暈、呼吸抑制、成癮性以及痛覺過敏等不良反應，使其不能成為術后鎮痛的最佳選擇。目前，國際上提倡采用多模式鎮痛（multimodalanalgesia，MMA），即聯合使用不同作用機理的鎮痛藥物或鎮痛方式進行的一種鎮痛模式，從而減少阿片類藥物的用量。布比卡因是最常用的術后鎮痛的局麻藥之_，但因作用時間較短（9h）而使其在術后鎮痛中運用受限。因此，開發長效的局麻藥成為當今的研究熱點。2011年10月美國FDA批準了布比卡因脂質體（liposomalbupivacaine，LB）注射用懸浮液（Exparel）在美國上市，用于直接注射至手術部位以幫助控制成人患者術后疼痛，成為多模式鎮痛中的一部分。大量的動物和臨床研究已顯示LB的療效與安全性。本文就LB在乳腺手術術后鎮痛中的應用作一綜述，為國內的乳腺手術術后鎮痛提供參考。1.布比卡因脂質體將藥物包裹在多囊泡的脂質體DepoFoam（PaciraPhar-maceuticals，美國）中是延長藥物釋放的一種新方式。每一個微小囊泡都是由許多含有布比卡因的含水腔室以及隔開腔室的類脂雙分子層構成。多層囊泡的脂質體在結構和組成上不同于單層囊泡，單層囊泡只有1個脂質雙分子層包繞著水性腔室，而DepoFoam顆粒則是由非同心的多層脂質膜構成，即多層囊泡。正是這種非同心的多層囊泡結構保證了布比卡因脂質體的穩定性和緩慢釋放的能力，鎮痛時間長達72h。LB的藥效動力學與普通布比卡因制劑一致，其實質還是從囊泡中釋放出的布比卡因通過阻斷細胞膜Na+通道而產生神經傳導阻滯。而鹽酸鹽和脂質體這兩種形式的藥物代謝動力學已經在疝修補術和全膝關節置換術中被評估。研究顯示LB的血漿半衰期（12?19h）長于鹽酸布比卡因（9?11h）。且在給藥后，鹽酸布比卡因血藥濃度有1次高峰，而LB有2次高峰——第1個高峰發生在給藥后2h內，第2個高峰發生在給藥后24h內，這是布比卡因逐漸釋放的結果。在1次注射后，血漿中的布比卡因濃度可維持96h之久。LB被FDA批準單次劑量局部浸潤的方式用來緩解患者拇囊炎切除術和痔切除術的術后疼痛，建議的最大劑量為266mg（等同于300mg的普通布比卡因）。隨后，大量臨床試驗研究了LB對于不同外科手術術后鎮痛的療效與安全性，包括：（1）軟組織手術：隆胸、腹壁成形術；2）矯形外科手術：全膝關節置換術、拇囊炎切除術；3）其他手術：痔切除術、腹壁重構、機器人手術等。從大量的臨床研究數據可以得知，LB的術后鎮痛效果不差于鹽酸布比卡因，且患者的住院時間縮短，阿片類藥物用量減少，醫療的總費用減少，患者反饋的滿意度增加。2.布比卡因脂質體與鹽酸布比卡因布比卡因是一種酰胺類局麻藥，臨床上多用的是鹽酸布比卡因，常用濃度為0.25%?0.75%，成人安全劑量為150mg，極量為225mg。布比卡因適用于局部浸潤、神經阻滯、硬膜外阻滯和蛛網膜下腔阻滯。由于其有效鎮痛時間（0.5%）常不足9h，不能滿足常規的術后鎮痛（48?72h）要求，因此有必要研發長效制劑。Exparel是由美國Paia公司研制而成的布比卡因長效緩釋制劑，在術后1次給藥能產生長達72h的鎮痛作用。Data等研究分析了9個不同的雙盲對照臨床試驗，其中包括5種不同的手術（臍疝修補、全膝關節置換、痔切除、隆胸和囊腫切除），來比較LB（266mg）和鹽酸布比卡因（200mg）的療效和安全性。結果顯示，平均累計疼痛評分脂質體組低于鹽酸布比卡因組（283vs.329）第1次使用阿片類藥物的平均時間脂質體組明顯長于鹽酸布比卡因組（10hvs.3h）且阿片類藥物用量低于鹽酸布比卡因組（12mgvs.19mg），發生阿片類藥物相關不良事件的比例也較低（20%vs.36%）。同樣，BergeSe綜合了10項研究（N=1459），比較了LB和鹽酸布比卡因在5種外科手術中72h內的累計疼痛評分，發現LB組的評分明顯低于鹽酸布比卡因組，使用LB也可推遲首次加用阿片類藥物的時間并減少其用量。除了療效之外，臨床醫師最關心的是不良反應。惡心、便秘和嘔吐是LB相關的最常見全身不良反應，這可能與圍術期使用阿片類藥物或者手術使用全麻有關。在臨床試驗中，LB的不良反應發生率（19%）低于單獨運用鹽酸布比卡因（3.9%）。最常見的心臟不良反應是心動過緩和心動過速。Bergese等研究在全膝關節置換術后鎮痛中，比較了使用LBC150，300，450，600mg）和鹽酸布比卡因（150mg，含腎上腺素）患者的呼吸、心率、QTc波或QRS波基線的變化，發現結果相似。Richard等研究表明局部注射LB最常見的不良反應是輕度的肉芽腫性炎癥，是機體對脂質體的正常反應，不會影響手術恢復，也不需要給予治療。3.布比卡因脂質體用于乳腺切除術后鎮痛乳腺癌是中國女性常見的癌癥之一，其發病率位居所有女性癌癥的首位，死亡率位居第6位，近年來呈逐年上升趨勢。對于乳腺癌，早期行手術切除治療并配合化療、生物治療等效果較好。乳腺癌根治術由于切除范圍較廣、創傷大，術后疼痛較重，而術后疼痛易造成患者情緒緊張、煩躁，頻繁翻動體位常引起出血量增加，引流管脫落，影響手術效果和預后。因此，術后良好的鎮痛能加快患者恢復，促進患者身心健康，提高生存質量。目前國內常用的乳腺切除術后鎮痛方式有：PCIA、PCEA、肋間神經阻滯等。PCIA鎮痛效果確切，但不良反應較多，延緩患者的恢復，增加了患者的住院時間和醫療費用。張麗萍報道，在144例乳腺切除術后經靜脈留置針接PCA泵鎮痛過程中，惡心、嘔吐39例（26%），尿潴留27例（18%），皮膚瘙癢18例（12%），下肢麻木3例（2%），鎮痛不全3例（2%），鎮痛較差需應用鎮痛藥物3例（2%）。由此可見，靜脈鎮痛存在較多的不良反應，應尋找其他更適宜的鎮痛方式。隨著多模式鎮痛的開展，局麻藥的運用逐漸增多，但目前常用的局麻藥鎮痛時間較短，達不到完全緩解術后疼痛的效果。在20世紀40年代，人造橡膠輸注泵被發明，這種“鎮痛泵”能將小劑量的局麻藥持續輸注到手術切口部位來減緩術后疼痛。雖然這種裝置能達到臨床上需要的鎮痛時間，但仍有缺點，如：額外增加的醫療費用、可能的感染源、患者必須隨身攜帶而帶來的不便、鎮痛結束后導管不易取出、導管打折等。自2011年LB被批準用于臨床，成為多模式鎮痛中一種新的局麻藥而被用于乳腺切除術后鎮痛，多項臨床研究結果顯示，LB能改善乳腺手術術后疼痛，減少阿片類藥物用量，不良反應少且患者滿意度高。4.布比卡因脂質體用于隆胸整形術后鎮痛隨著人們生活水平的提高，女性對自身形象的不斷追求及審美觀的提升，隆胸手術已被乳房發育不良、萎縮等女性接受。目前該類手術已成為美國整形手術中最常見的一種。隨著時代的前進，國內的整形腳步也必加快。隆胸手術常在患者能走動的情況下進行，術后會造成與手術相關的中重度疼痛。因此，隆胸術后完善的鎮痛很有必要，其不僅能減輕患者的痛苦，也有助于身體的恢復，使患者在心理上擺脫術后劇痛的恐懼感，具有重要的生理學意義。PCIA是目前國內臨床上普遍使用的隆胸術后鎮痛方式，如前所述，阿片類藥物的大量使用會造成許多不良反應，甚至出現阿片類藥物所致的痛覺過敏，不是理想的術后鎮痛方式。國外近幾年不斷有LB運用于隆胸術后鎮痛的報道，研究結果顯示LB的療效優于鹽酸布比卡因，且術后較為安全。5.小結加快患者離床活動，減少術后并發癥（如肺炎，深靜脈血栓），從而加快患者術后康復，縮短住院時間，提高醫療資源的利用率；或者是提高患者生活質量，體現醫師的人文關懷，減輕術后疼痛一直以來都是臨床醫師關注的重點。雖然國際上早已推崇術后多模式鎮痛的方式，但國內近年來乳腺手術術后仍以靜脈鎮痛為主。隨著阿片類藥物的大量使用，其所致的全身不良反應日趨顯著，危害患者的身心健康，延緩術后康復，延長術后住院時間，加大護理工作強度，不利于醫療資源的高效周轉。局部注射局麻藥進行術后鎮痛是多模式鎮痛中的一種。布比卡因脂質體是新型布比卡因緩釋劑，其有效鎮痛時間長達72h，現已逐漸應用于國外醫療市場，用于包括乳腺切除術和隆胸術的術后鎮痛。與靜脈鎮痛比較，其全身不良反應少；與肋間神經阻滯和椎旁阻滯比較，其麻醉操作簡單、時間短，可加快手術周轉率；與常用的局麻藥（如布比卡因，羅哌卡因）比較，其持續時間長，術后鎮痛效果良好。因此，布比卡因脂質體對于乳腺手術不失為_種較好的術后鎮痛藥物，國內需進行更多的臨床試驗來評估其療效和安全性，從而加快舒適醫療的普及。來源：臨床麻醉學雜志2016年12月第32卷第12期(本網站所有內容，凡注明來源為“醫脈通”，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須注明“來源：醫脈通”。本網注明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯系我們。)

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